FORM DI ISCRIZIONE ALL’EVENTO Titolo Medico* ---Dr.ssaDr.Prof.ssaProf. Nome* Cognome* Codice Fiscale* E-mail* Telefono* Data di Nascita* Specializzazione* Città in cui svolge la professione* Provincia* AGRIGENTOALESSANDRIAANCONAAOSTAAREZZOASCOLI PICENOASTIAVELLINOBARIBARLETTA-ANDRIA-TRANIBELLUNOBENEVENTOBERGAMOBIELLABOLOGNABOLZANOBRESCIABRINDISICAGLIARICALTANISSETTACAMPOBASSOCARBONIA-IGLESIASCASERTACATANIACATANZAROCHIETICOMOCOSENZACREMONACROTONECUNEOENNAFERMOFERRARAFIRENZEFOGGIAFORLI’-CESENAFROSINONEGENOVAGORIZIAGROSSETOIMPERIAISERNIALA SPEZIAL’AQUILALATINALECCELECCOLIVORNOLODILUCCAMACERATAMANTOVAMASSA-CARRARAMATERAMEDIO CAMPIDANOMESSINAMILANOMODENAMONZA E BRIANZANAPOLINOVARANUOROOGLIASTRAOLBIA-TEMPIOORISTANOPADOVAPALERMOPARMAPAVIAPERUGIAPESARO E URBINOPESCARAPIACENZAPISAPISTOIAPORDENONEPOTENZAPRATORAGUSARAVENNAREGGIO CALABRIAREGGIO EMILIARIETIRIMINIROMAROVIGOSALERNOSASSARISAVONASIENASIRACUSASONDRIOTARANTOTERAMOTERNITORINOTRAPANITRENTOTREVISOTRIESTEUDINEVARESEVENEZIAVERBANO-CUSIO-OSSOLAVERCELLIVERONAVIBO VALENTIAVICENZAVITERBO Num.Iscr.Prof* Dichiara di: SVOLGERE la propria attività in regime di convenzione con il servizio sanitario nazionale per la medicina generaleNON SVOLGERE la propria attività in regime di convenzione con il servizio sanitario nazionale per la medicina generale Accettazione termini di Privacy* | Documento Privacy consultabile Dichiaro di aver letto l'informativa in materia di privacy. Invia Titolo Medico* ---Dr.ssaDr.Prof.ssaProf. Nome* Cognome* Codice Fiscale* E-mail* Telefono* Data di Nascita* Specializzazione* Città in cui svolge la professione* Provincia* AGRIGENTOALESSANDRIAANCONAAOSTAAREZZOASCOLI PICENOASTIAVELLINOBARIBARLETTA-ANDRIA-TRANIBELLUNOBENEVENTOBERGAMOBIELLABOLOGNABOLZANOBRESCIABRINDISICAGLIARICALTANISSETTACAMPOBASSOCARBONIA-IGLESIASCASERTACATANIACATANZAROCHIETICOMOCOSENZACREMONACROTONECUNEOENNAFERMOFERRARAFIRENZEFOGGIAFORLI’-CESENAFROSINONEGENOVAGORIZIAGROSSETOIMPERIAISERNIALA SPEZIAL’AQUILALATINALECCELECCOLIVORNOLODILUCCAMACERATAMANTOVAMASSA-CARRARAMATERAMEDIO CAMPIDANOMESSINAMILANOMODENAMONZA E BRIANZANAPOLINOVARANUOROOGLIASTRAOLBIA-TEMPIOORISTANOPADOVAPALERMOPARMAPAVIAPERUGIAPESARO E URBINOPESCARAPIACENZAPISAPISTOIAPORDENONEPOTENZAPRATORAGUSARAVENNAREGGIO CALABRIAREGGIO EMILIARIETIRIMINIROMAROVIGOSALERNOSASSARISAVONASIENASIRACUSASONDRIOTARANTOTERAMOTERNITORINOTRAPANITRENTOTREVISOTRIESTEUDINEVARESEVENEZIAVERBANO-CUSIO-OSSOLAVERCELLIVERONAVIBO VALENTIAVICENZAVITERBO Num.Iscr.Prof* Dichiara di: SVOLGERE la propria attività in regime di convenzione con il servizio sanitario nazionale per la medicina generaleNON SVOLGERE la propria attività in regime di convenzione con il servizio sanitario nazionale per la medicina generale Accettazione termini di Privacy* | Documento Privacy consultabile Dichiaro di aver letto l'informativa in materia di privacy. Invia